Анкета для збору інформації про небажаний ефект косметичного засобу. Дата звернення Споживач: Прізвище, ім'я та по батькові Контактні дані (телефон, месенджер, електрона пошта) Стать Вік Базові характеристики, включаючи відповідну історію хвороби та відповідне використання косметичного продукту в минулому (наприклад, історія алергії, попередня реакція на косметичний продукт) Репортер: (якщо відрізняється від споживача/кінцевого користувача): Прізвище, ім'я та по батькові Контактні дані (телефон, месенджер, електрона пошта) Кваліфікація (наприклад, лікар, стоматолог, фармацевт, медсестра, споживач або інший репортер, який не є медичним працівником) Наскільки можна надайте інформацією: базові характеристики споживача, включаючи відповідну історію хвороби та відповідне використання косметичного продукту в минулому (наприклад, історія алергії, попередня реакція на косметичний продукт) Підозрюваний продукт: Категорія товару Точна назва Номер партії (якщо можливо) Умови застосування: Тривалість застосування У разі помилки у використанні продукту (наприклад, неправильне використання), послідовність подій, що призвели до помилки Небажаний ефект: Ознаки/симптоми Хронологія (дата початку події, час до появи/зникнення ознак або симптомів) Серйозність події/ефекту Діагноз, поставлений медичним працівником (за наявності) Результати медичного обстеження (за наявності) Результати повторного застосування (за наявності) Клінічний перебіг події, включаючи медичне лікування, якщо таке було