Форма 2

КАРТА-ПОВІДОМЛЕННЯ
для надання пацієнтом та/або його представником інформації про побічну реакцію лікарського засобу, вакцини, туберкуліну, та/або відсутність ефективності лікарського засобу, та/або несприятливу подію після імунізації/туберкулінодіагностики

1. Інформація про пацієнта

ПрізвищеІм’яПо батьковіАдресаТел./факс

2. Інформація про підозрюваний лікарський засіб, вакцину, туберкулін

Торговельна назваФорма випускуВиробник

3. Інформація про призначення підозрюваного лікарського засобу, вакцини, туберкуліну

Підозрювані лікарський засіб, вакцина, туберкулін були призначені пацієнту лікарем-такніПацієнт застосував підозрювані лікарський засіб, вакцину, туберкулін без призначення лікаря-такні

4. Опис проявів побічної реакції лікарського засобу, вакцини, туберкуліну та/або несприятливої події після імунізації/туберкулінодіагностики та/або зазначення про відсутність ефективності лікарського засобу

5. Інформація про повідомника

ПрізвищеІм’яПо батьковіАдресаТел./факс

6. Інформація про лікаря, заклад охорони здоров’я та місце проживання пацієнта, у якого спостерігалась побічна реакція лікарського засобу, вакцини, туберкуліну, та/або відсутність ефективності лікарського засобу, та/або несприятлива подія після імунізації/туберкулінодіагностики

ПрізвищеІм’яПо батьковіМісцезнаходження закладу охорони здоров’яТел./факсНайменування закладу охорони здоров’я, де працює лікуючий лікарМісце проживання пацієнта