КАРТА-ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО ПОБІЧНУ РЕАКЦІЮ ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ, ВАКЦИНИ, ТУБЕРКУЛІНУ, ТА/АБО ВІДСУТНІСТЬ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ, ТА/АБО НЕСПРИЯТЛИВУ ПОДІЮ ПІСЛЯ ІМУНІЗАЦІЇ/ТУБЕРКУЛІНОДІАГНОСТИКИ (НППІ)
    МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯФорма № 137/о

    І. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПАЦІЄНТА

    П.І.Б.Номер історії хвороби/ амбулаторної картиДата народження/ вікСтатьВага (кг)Зріст (см)

    ІІ. ПІДОЗРЮВАНІ ПР/ВЕ/НППІ

    Підозрювана ПР/НППІ (опишіть кожен клінічний прояв ПР/НППІ із зазначенням дат та часу початку і закінчення та наслідку)/Зазначення ВЕДата та час початку ПР/ВЕ/НППІ Дата та час закінчення ПР/ВЕ/НППІ Корекція ПР/ВЕ/НППІ:
    Наслідок ПР/ВЕ/НППІ
    Чи вважаються ці прояви ПР/НППІ серйозними (стосується випадку ПР/НППІ в цілому) Якщо так, зазначається, чому ПР/НППІ вважається серйозною (відмічається одна або декілька причин): (дата смерті)

    ІІІ. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПІДОЗРЮВАНІ ЛЗ, ВАКЦИНУ, ТУБЕРКУЛІН

    Підозрювані ЛЗ, вакцина, туберкулін (торговельна назва, лікарська форма, виробник)Номер серіїПоказання (за можли-вості за МКХ-10)Сила діїРазова дозаКратність прийманняСпосіб уведенняДата та час початку терапіїДата та час закінчен-ня терапії
    Заходи, що вживались стосовно підозрюваних ЛЗ, вакцини, туберкуліну для корекції ПР/ВЕ/НППІЧи призначалися підозрювані ЛЗ, вакцина повторноЯкщо так, зазначається, чи було:Чи виникала повторно ПР/ВЕ після повторного призначення підозрюваного ЛЗ:

    ІІІа. ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ У ВИПАДКУ НППІ НА ВАКЦИНИ АБО ТУБЕРКУЛІН

    Категорія імунізації або туберкулінодіагностики
    Категорія НППІ
    Номер дози (для вакцини)Термін зберігання
    Місце уведення вакцини/туберкуліну
    Спосіб уведення вакцини/ туберкуліну
    Дані анамнезу життя особи, якій було проведено імунізацію/туберкулінодіагностику (щеплювальний анамнез, наявність реакцій на попередні введення вакцин, туберкуліну, наявність гострого або загострення хронічного захворювання протягом 1-1,5 місяців до проведення імунізації/туберкулінодіагностики, застосування імуносупресивної терапії протягом 1 місяця та препаратів крові протягом 3 місяців до проведення імунізації/туберкулінодіагностики тощо)

    ІV. ІНФОРМАЦІЯ ПРО СУПУТНІ ЛЗ

    (за винятком препаратів, що застосовувалися для корекції наслідків ПР/ВЕ/НППІ)

    Супутні ЛЗ, (торговельна назва, лікарська форма, виробник, номер серії)Показання (за можливості за МКХ-10)Сила діїРазова дозаКратність прийманняСпосіб уведеннДата початку терапіїДата закінчення терапії
    Інша важлива інформація (супутні діагнози, дані лабораторно-інструментальних досліджень, алергоанамнез, вагітність із зазначенням строку вагітності, способу зачаття, результату вагітності (якщо вагітність завершилась, зазначаються дати пологів, тип пологів тощо))
    V. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПОВІДОМНИКА
    VІ. ІНФОРМАЦІЯ ПРО МЕДИЧНОГО/ФАРМАЦЕВТИЧНОГО СПЕЦІАЛІСТА(якщо не повідомник)