Фамилия, имя и отчество

Контактные данные (телефон, мессенджер, электронная почта)

Пол

Возраст

Основные характеристики, включая соответствующую историю болезни и предыдущее использование косметического продукта (например, история аллергии, предыдущая реакция на косметический продукт)

Фамилия, имя и отчество

Контактные данные (телефон, мессенджер, электронная почта)

Квалификация (например, врач, стоматолог, фармацевт, медсестра, потребитель или другой сообщающий, который не является медицинским работником)

Насколько возможно, предоставьте информацию: основные характеристики потребителя, включая соответствующую историю болезни и предыдущее использование косметического продукта (например, история аллергии, предыдущая реакция на косметический продукт)

Категория товара

Точное название

Номер партии (если возможно)

Продолжительность применения

В случае ошибки в использовании продукта (например, неправильное использование), последовательность событий, которые привели к ошибке

Признаки/симптомы

Хронология (дата начала события, время до появления/исчезновения признаков или симптомов)

Серьезность события/эффекта

Диагноз, поставленный медицинским работником (при наличии)

Результаты медицинского обследования (при наличии)

Результаты повторного применения (при наличии)

Клиническое течение события, включая медицинское лечение, если оно было