Форма 2

КАРТА-СООБЩЕНИЕ
для предоставления пациентом и/или его представителем информации о побочной реакции лекарственного средства, вакцины, туберкулина, и/или отсутствии эффективности лекарственного средства, и/или неблагоприятном событии после иммунизации/туберкулинодиагностики

1. Информация о пациенте

ФамилияИмяОтчествоАдресТел./факс

2. Информация о подозреваемом лекарственном средстве, вакцине, туберкулине

Торговое названиеФорма выпускаПроизводитель

3. Информация о назначении подозреваемого лекарственного средства, вакцины, туберкулина

Подозреваемые лекарственное средство, вакцина, туберкулин были назначены пациенту врачом-данетПациент применил подозреваемые лекарственное средство, вакцину, туберкулин без назначения врача-данет

4. Описание проявлений побочной реакции лекарственного средства, вакцины, туберкулина и/или неблагоприятного события после иммунизации/туберкулинодиагностики и/или указания на отсутствие эффективности лекарственного средства

5. Информация о лице, которое сообщает

ФамилияИмяОтчествоАдресТел./факс

6. Информация о враче, учреждении здравоохранения и месте жительства пациента, у которого наблюдалась побочная реакция лекарственного средства, вакцины, туберкулина, и/или отсутствие эффективности лекарственного средства, и/или неблагоприятное событие после иммунизации/туберкулинодиагностики

ФамилияИмяОтчествоМестонахождение заведения здравоохраненияТел./факсНаименование заведения здравоохранения, где работает лечащий врачМесто жительства пациента