КАРТА-СООБЩЕНИЕ
    для предоставления пациентом и/или его представителем информации о побочной реакции лекарственного средства, вакцины, туберкулина, и/или отсутствии эффективности лекарственного средства, и/или неблагоприятном событии после иммунизации/туберкулинодиагностики


    1. Информация о пациенте


    2. Информация о подозреваемом лекарственном средстве, вакцине, туберкулине


    3. Информация о назначении подозреваемого лекарственного средства, вакцины, туберкулина


    4. Описание проявлений побочной реакции лекарственного средства, вакцины, туберкулина и/или неблагоприятного события после иммунизации/туберкулинодиагностики и/или указания на отсутствие эффективности лекарственного средства


    5. Информация о лице, которое сообщает


    6. Информация о враче, учреждении здравоохранения и месте жительства пациента, у которого наблюдалась побочная реакция лекарственного средства, вакцины, туберкулина, и/или отсутствие эффективности лекарственного средства, и/или неблагоприятное событие после иммунизации/туберкулинодиагностики

    Местонахождение заведения здравоохранения