КАРТА-СООБЩЕНИЕ О ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ ВРАЧЕБНОГО СРЕДСТВА, ВАКЦИНЫ, ТУБЕРКУЛИНА, И/ИЛИ ОТСУТСТВИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВРАЧЕБНОГО СРЕДСТВА, И/ИЛИ НЕСПОСОБСТВУЮЩЕЕ СОБЫТИЕ ПОСЛЕ ИММУНИЗАЦИИ/ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ (НППИ)
    МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯФорма № 137/о

    І. ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

    Ф.И.О.Номер истории болезни/ амбулаторной картыДата рождения/ возрастПолВес (кг)Рост (см)

    ІІ. ПОДОЗРЕВАЕМЫЕ ПР/ВЕ/НППИ

    Подозреваемая ПР/НППИ (опишите каждое клиническое проявление ПР/НППИ с указанием дат и времени начала и окончания и исхода)/Указание ВЕДата и время начала ПР/ВЕ/НППИ Дата и время окончания ПР/ВЕ/НППИ Коррекция ПР/ВЕ/НППИ:
    Следствие ПР/ВЕ/НППИ
    Считаются ли эти проявления ПР/НППИ серьезными (касается случая ПР/НППИ в целом) Если да, отмечается, почему ПР/НППИ считается серьезным (отмечается одна или несколько причин): (дата смерти)

    ІІІ. ИНФОРМАЦИЯ ПРО ПОДОЗРЕВАЕМЫЕ ЛС, ВАКЦИНУ, ТУБЕРКУЛИН

    Подозреваемые ЛС, вакцина, туберкулин (торговое название, лекарственная форма, изготовитель)Номер серииПоказания (по возможности за МКХ-10)Сила действияРазовая дозаКратность приемкиСпособ вводаДата и время начала терапииДата и время окончания терапии
    Меры, предпринимаемые в отношении подозреваемых ЛС, вакцины, туберкулина для коррекции ПР/ВЕ/НППИНазначались ли подозреваемые ЛС, вакцина повторноЕсли да, отмечается, было ли:Возникала ли повторно ПР/ВЕ после повторного назначения подозреваемого ЛС:

    ІІІа. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ В СЛУЧАЕ НППИ НА ВАКЦИНЫ ИЛИ ТУБЕРКУЛИН

    Категория иммунизации или туберкулинодиагностики
    Категория НППИ
    Номер дозы (для вакцины)Срок хранения
    Место введения вакцины/туберкулина
    Способ введения вакцины/ туберкулина
    Данные анамнеза жизни лица, которому была проведена иммунизация/туберкулинодиагностика (прививочный анамнез, наличие реакций на предварительные введения вакцин, туберкулина, наличие острого или обострения хронического заболевания в течение 1-1,5 месяцев до проведения иммунизации/туберкулинодиагностики, применения иммуносупрессивной терапии в течение 1 месяца и препаратов крови в течение 3 месяцев до проведения иммунизации/туберкулинодиагностики и т.д.)

    ІV. ИНФОРМАЦИЯ О СОПУСТВУЮЯЩИХ ЛС

    (за исключением препаратов, применявшихся для коррекции последствий ПР/ВЕ/НППИ)

    Сопутствующие ЛС, (торговое название, лекарственная форма, изготовитель, номер серии)Показания (по возможности за МКХ-10)Сила действияРазовая дозаКратность приемкиСпособ введенияДата начала терапииДата окончания терапии
    Другая важная информация (сопутствующие диагнозы, данные лабораторно-инструментальных исследований, аллергоанамнез, беременность с указанием срока беременности, способа зачатия, результата беременности (если беременность завершилась, указываются даты родов, тип родов и т.п.))
    V. ИНФОРМАЦИЯ О СООБЩИВШЕМ ЛИЦЕ
    VІ. ИНФОРМАЦИЯ О МЕДИЦИНСКОМ/ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОМ СПЕЦИАЛИСТЕ(если не тот, кто сообщает)